Opschaling ziekenhuizen na treinongeval onnodig door misverstand in communicatie

Door een misverstand in de communicatie hebben de ziekenhuizen in de regio onnodig opgeschaald rond het treinongeval in Voorschoten. Ook hadden de niet- en lichtgewonde passagiers met een taxi naar huis gebracht moeten worden in plaats van naar Den Haag Centraal. Het zijn de belangrijkste conclusies van het Nederlands Instituut Publieke Veiligheid (NIPV), dat verder zegt dat de hulpverlening ‘professioneel, snel en in goede harmonie’ is verlopen.

De hulpverleners werden in de vroege ochtend van 4 april opgeroepen nadat een goederentrein rond 3.25 uur op een kraanwagen is gebotst. Omdat er brokstukken op het andere spoor terechtkwamen ontspoorde twee minuten later een passerende passagierstrein. Twee van de vier treinstellen belandden in het naastgelegen weiland.

De plek van het ongeval ligt direct naast een woonwijk. “We werden wakker door een toeterende trein en ik lag te schudden in mijn bed”, vertelt een van de bewoners vlak na het ongeluk. Ze bellen 112. Uit het rapport van het NIPV, in opdracht van Veiligheidsregio Hollands Midden, blijkt dat brandweer en politie snel ter plaatse zijn.

Calamiteitenhospitaal
Het is dan nog onduidelijk hoeveel mensen bij het ongeval betrokken zijn. De meldkamer heeft in eerste instantie ‘code 10’ afgegeven, meldt het NIPV. Dat betekent dat uitgegaan wordt van tien gewonden. Enkele minuten later wordt dit bijgesteld tot dertig en als blijkt dat er nog mensen in de trein zitten wordt verondersteld dat er vijftig of meer gewonden zijn.
Hierop wordt besloten om de bezetting in de ziekenhuizen op te schalen en het calamiteitenhospitaal in Utrecht in werking te stellen. Dat betekent dat mensen die niet in levensgevaar hierheen gebracht kunnen worden.

Misverstand
De zwaargewonde patiënten worden naar de ziekenhuizen in de regio vervoerd. Hier blijkt echter een misverstand in de communicatie te zitten. Diverse ziekenhuizen, waaronder het Alrijne Ziekenhuis in Leiderdorp, begrijpen uit de mededeling van de meldkamer dat alle dertig gewonde reizigers naar dat ziekenhuis worden gebracht.
Daarop schakelt het ziekenhuis op en worden een groot aantal medewerkers opgetrommeld die eigenlijk een vrije dag hebben om de gewonden te kunnen verzorgen. Uiteindelijk worden er slechts vijf mensen naar het Alrijne gebracht, waardoor veel opgeroepen medewerkers voor niets naar het ziekenhuis zijn gekomen.

Gestrand
Doordat op de plek van het ongeval opgeschaald is naar ‘code 50′, is op dat moment het calamiteitenhospitaal opgestart. Dat is een standaardprocedure, maar later blijkt dat de ziekenhuizen en hulpverleners in de regio hier niet mee bekend zijn. In het gewondenspreidingsplan staat hier ook niets over vermeld. Het heeft ervoor gezorgd dat in de ziekenhuizen in de regio veel medewerkers klaar staan om de gewonden te behandelen, maar dat de helft naar het ziekenhuis in Utrecht is gebracht.

Het is een van de lessen die het NIPV trekt uit de afhandeling na het ongeval. Een andere is dat volgens de onderzoekers dat de inzittenden van de trein die niet of maar heel licht gewond zijn geraakt vooral gezien zijn als gestrande reizigers en niet als slachtoffers die een mogelijke traumatische ervaring hebben gehad. Zij worden opgevangen bij buurtbewoners, waar naar hun verwondingen wordt gekeken.

De NS zorgt na het ongeval voor een bus die deze reizigers zo snel mogelijk naar Den Haag Centraal brengt, zodat ze hun reis kunnen vervolgen. Hierdoor moeten sommige mensen, die eerder die nacht bij een treinongeval betrokken waren, hun reis vervolgen met opnieuw de trein. De NS zegt wel dat er op Den Haag Centraal opvang is geweest. Doordat de onderzoekers deze reizigers niet meer hebben kunnen bereiken is niet duidelijk hoe zij dit ervaren hebben.

“We zijn bij Den Haag Centraal uitgestapt en toen was het: je zoekt het zelf maar uit. Ik woon in Den Haag, maar er zijn mensen die hierdoor een trauma hebben opgelopen en daarna nog een trein moesten pakken. Ik dacht: kon dat niet beter?”, zegt een van de reizigers die met de bus is vervoerd. Dat het beter had gekund is ook de conclusie van het NIPV, zij raden aan om voortaan taxi’s te regelen om mensen thuis te brengen.

‘Voorbeeldige’ ramp
Het zijn de belangrijkste verbeterpunten die volgens het NIPV uit het onderzoek naar de hulpverlening naar voren komen. Door respondenten werd gesproken over een ‘voorbeeldige’ ramp. Volgens de onderzoekers blijkt dit ook wel. “Op basis van de stukken, de gesprekken die wij hebben gevoerd en de antwoorden op de enquêtevragen kan inderdaad worden geconcludeerd dat er professioneel, in goede harmonie en met voldoende afstemming actie is ondernomen”, schrijven zij.

De onderzoekers zijn dan ook van mening dat ondanks de genoemde verbeterpunten de hulpverleners tevreden mogen zijn. “Natuurlijk zijn er ook zaken waarover achteraf gezegd zou kunnen worden: ‘dat had beter gekund’. De aandachtspunten hoeven echter het overwegend positieve gevoel onder betrokkenen niet weg te nemen.”

Leiden Leiderdorp Maatschappij Regio Treinongeluk bij Voorschoten