Bij onderhoud aan het spoor wordt te veel de focus gelegd op het door laten gaan van het treinverkeer. Daardoor is er niet genoeg aandacht voor de veiligheid. Dat is de conclusie van het onderzoek dat de Onderzoeksraad voor Veiligheid (OVV) deed na het treinongeluk in Voorschoten vorig jaar. De directe oorzaak van het ongeval is niet vastgesteld.
In de nacht van 4 april steekt een kraan tijdens geplande werkzaamheden een spoor over dat in gebruik is. Wat volgt is een aanrijding met een goederentrein. Brokstukken komen op het andere spoor terecht, waar twee minuten later een nachttrein passeert die ontspoort. De kraanbestuurder komt bij het ongeval om het leven. Ongeveer dertig treinpassagiers raken gewond, waarvan er negentien naar het ziekenhuis moeten worden gebracht.
Oorzaak
De OVV heeft een uitgebreide analyse gedaan naar het treinongeluk. Het is niet gelukt om vast te stellen wat de directe oorzaak was van de aanrijding. Wel heeft het volgens het rapport een rol gespeeld dat het onderhoud plaatsvond terwijl er treinen langs de werkzaamheden bleven rijden. Medewerkers moesten sporen oversteken die in gebruik waren om bij hun werk te komen. Er was geen snelheidsbeperking voor het treinverkeer. De OVV noemt het een ‘verkeerde prikkel’ dat de focus ligt op het beschikbaar houden van het spoor. “Belangen als veilig werken, het beperken van de gevaren van nachtwerk en het leren van ongelukken krijgen daardoor onvoldoende aandacht.”
Nachtwerk
Wat volgens de OVV verder mogelijk een rol heeft gespeeld, is dat de werknemers voor hun informatie afhankelijk waren van mondelinge communicatie. Dat is foutgevoelig. De OVV wijst ook op de risico’s van ’s nachts werken. Onderhoud aan het spoor vindt vooral ’s nachts plaats, zo ook tijdens het treinongeluk in Voorschoten. Maar ’s nachts zijn mensen minder alert. “De extra veiligheidsrisico’s van nachtwerken worden nog onvoldoende onderkent”, stelt de OVV.
In het rapport wordt ervoor gepleit dat spoorwegbeheerder ProRail daar meer aandacht voor heeft. Bijzondere aandacht moet er komen voor zzp’ers, want die worden veelvuldig ingezet in de nachtelijke uren om roosters rond te krijgen. Zij vallen echter niet onder de Arbeidstijdenwet. Uit het onderzoek blijkt dat zzp’ers overmatig worden ingezet.
Chris van Dam, voorzitter van de onderzoeksraad, benadrukt hoe belangrijk het is om incidenten goed te registreren én te onderzoeken. “Het Nederlandse spoor behoort tot de veiligste in de wereld. Maar toch gaat het te vaak mis of bijna mis op het spoor. Daar moeten we van leren. Wij bevelen de sector aan om veel meer werk te maken van het registreren en analyseren van incidenten. Zo kan de sector gezamenlijk leren, maar ook innoveren in veiligheid.”
Impact
De impact van het ongeluk is groot geweest op de slachtoffers. In het rapport staat dat een jaar na het ongeval niet duidelijk is of alle reizigers volledig zullen herstellen. “Een aantal reizigers heeft een dusdanig trauma opgelopen door de aanrijding dat ze maanden na het ongeval nog niet met de trein reizen.” De machinist van de goederentrein heeft na begeleiding zijn normale werk weer hervat. De machinist van de reizigerstrein is gestopt als machinist en heeft een andere functie gekregen.
De OVV is niet de eerste die een onderzoek uitvoert. Diverse partijen deden al onderzoek naar het ongeval. Zo bleek uit het onderzoek van het Nederlands Instituut Publieke Veiligheid (NIPV) dat er in de communicatie tussen de ziekenhuizen een fout is gemaakt. Hierdoor werd in Utrecht een calamiteitenhospitaal opgetuigd, terwijl het in de ziekenhuizen in de omgeving van Voorschoten rustig is. Maar verder verliep de hulpverlening ‘professioneel, snel en in goede harmonie’. Zij zeggen dat de hulpverleners tevreden mogen zijn. “Natuurlijk zijn er ook zaken waarover achteraf gezegd zou kunnen worden: ‘dat had beter gekund’. De aandachtspunten hoeven echter het overwegend positieve gevoel onder betrokkenen niet weg te nemen.”
Sleutelstad Media
Middelstegracht 87A
2312 TT Leiden
E-mail
redactie@sleutelstad.nl
Telefoon Redactie
071 - 5235907
